NHS 継続医療意思決定支援ツールのガイダンス

2022 年 10 月 27 日更新

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1. 意思決定支援ツール (DST) は、2022 年の継続医療および NHS 資金による介護のための国家枠組み (「国家枠組み」) の適用において開業医を支援するために開発された国家ツールです。

このツールは、ニーズの評価から得た情報をまとめ、単一の実用的な形式で証拠を適用して、NHS 継続医療の資格に関する一貫した証拠に基づく推奨と意思決定を促進する方法です。

DST を使用するすべてのスタッフは、国の枠組みの原則を熟知しており、適切なトレーニングを受けている必要があります。

2. DST は、個人の健康および社会的ケアのニーズを包括的に評価および評価した後、学際的なチーム (MDT) によって完了する必要があります。 ニーズの評価が最近完了した場合は、これを使用することもできますが、これが現在のニーズを正確に反映したものであるように注意する必要があります。

3. ニーズの包括的な評価は、個人が NHS の継続的な医療を受ける資格があるかどうかに関係なく、統合ケア委員会 (ICB) や地方自治体がケアのニーズを満たすのを支援するためにも使用できるような形式でなければなりません。

4. ニーズの評価は、専門家やその他の既存の評価を必要に応じて利用し、他の関連する既存のガイダンスに従って実行されるべきです。 DST 自体はニーズを評価するものではありません。

5. DST の完了を通知するニーズの評価は、可能な限り、情報に基づいた個人の積極的な参加のもとで実施されるべきです。

本人が希望する場合には、介護者、家族、友人、擁護者による支援や代理を受ける機会が与えられるべきである。 適格性評価プロセスでは、個人とそのニーズについて直接知っている人を活用する必要があります。

6. 個人は、「主な健康上のニーズ」があると特定された場合、NHS の継続的な医療を受ける資格があります。 個人に主な健康上のニーズがあるかどうかの決定には、地方自治体の規定の法的制限が考慮されます。 DST を正しく使用すると、個人の資格に影響を与える可能性のあるすべてのニーズと状況が、この決定を行う際に確実に考慮されるようになります。

「一次健康ニーズ」の概念は、国家枠組みの第 55 項から第 67 項で説明されています。

7. ツールの完成は、必要に応じて、より広範な法律や国家政策に適合する方法で実行されるべきです。

この文書は可能な限り明確でアクセスしやすいように意図されていますが、NHS の継続的な医療プロセスの性質上、使用されている一部の用語は専門的な訓練を受けていない人にはすぐには理解できない場合があります。

可能な限り、DST を完了する専門家は、個人および介護者または代理人 (同意が与えられている場合) が記載内容を理解し、同意するようにする必要があります。 状況によっては、権利擁護のサポートが必要になる場合があります。

8. NHS の継続的な医療プロセスを支える原則は数多くあります。最も重要なのは、評価とレビューは常に個人のニーズに焦点を当て、個人中心のアプローチに従う必要があるということです。

個人には十分な情報が与えられ、評価プロセスとその後のレビューに積極的に参加する権限が与えられるべきであり、個人の意見も考慮されるべきです。

さらに、NHS の継続医療プロセスの一部に対する個人の同意に関しては、多くの法的要件があります。

9. 個人中心のアプローチの精神に基づき、医療従事者はプロセスの各段階で、NHS が医療を継続するための評価および検討プロセスに個人（またはその代理人）の参加を求めるためにあらゆる合理的な努力を払うべきです。

包括的な評価を行うには、該当する時点で入手可能な最良の証拠を考慮する必要があります。 これには、個人（またはその代表者）の見解を考慮する必要があり、参加するために権限が与えられ、支援される必要があります。

プロセス全体を通じて、この個人中心のアプローチは、個人のニーズの評価とケア計画に関連するすべての決定に組み込まれるべきです。

10. 同意は、同意を与える能力のある人に対する身体的介入または検査に対する法的要件です。 NHS の継続的な医療の評価にそのような介入や検査が含まれる限り、同意を与える能力のある個人からインフォームド・コンセントを求めなければなりません。

同意が有効であるために何が必要かについての詳細なガイダンスが記載されている国内枠組みの第 85 項を参照してください。

11. 個人データを家族、友人、擁護者、その他の代理人などの第三者と共有する前に、個人の明示的な同意を得る必要があります。

12. ただし、NHS の継続的な医療評価 (およびその後の見直し) の一環として、医療専門家と社会福祉専門家の間で個人データを共有するために、個人に同意を求める必要はありません。

13. 評価プロセスの一部である身体的介入や検査、あるいは家族、友人、支援者などの第三者との個人データの共有に個人が同意する能力がないのではないかという懸念がある場合および/または他の代表者については、2005 年精神能力法および関連する行動規範に従って決定される必要があります。

NHS の継続医療を受ける資格を持つ可能性のあるすべての人が、資格を考慮する機会を与えられるべきであるという期待を念頭に置き、「最善の利益」の決定を下す必要があるかもしれません。 このような状況における 2005 年精神能力法の適用に関するガイダンスは、国内枠組みのパラグラフ 86 から 96 に規定されています。

14. 個人が自分の意見を表現するのに重大な困難を抱えているという事実自体は、その人が決定を下す能力に欠けていることを意味するものではありません。 2005 年精神能力法および平等法に従って、適切な支援と調整が受けられるようにすべきである。

15. 組織内および組織間での堅牢なデータ共有プロトコルは、機密性が尊重され、DST を完了するために必要なすべての情報が利用可能であることを保証するのに役立ちます。

2012 年保健・社会ケア法第 251B 条に規定されている情報共有の義務（個人に健康または成人の社会的ケアを提供する目的）は、他の健康保険および//またはまたはケアとサポートの評価。

16. 規制に従って、この文脈における MDT は、次の少なくとも 1 つで構成されるチームを意味します。

17. 最低要件として、MDT は異なる医療専門職の 2 人の専門家で構成されることができますが、通常、MDT には、個人の健康と社会的ケアのニーズについて知識があり、可能であれば最近、医療専門家と社会的ケアの専門家が両方含まれる必要があります。個人の評価、治療、ケアに関与する。

ICB は、すべての MDT メンバー、個人とその代表者、および MDT に関する知識を持つその他の人々の積極的な参加を確保するために、これらの MDT 評価を調整するために多くのアプローチ (対面、ビデオまたはテレビ会議など) を使用する場合があります。可能な限り個人の健康と社会的ケアのニーズに応えます。

評価者は、理想的には MDT 会議の前に評価対象の個人と会うことがベストプラクティスであり、あらゆる取り決めには、個人中心のアプローチに従って、個人にとって最適な選択肢の考慮が含まれている必要があります。 たとえば、ハイブリッド会議 (室内にいる人々と「ダイヤルイン」している人々の組み合わせを含む) を検討する必要があるかもしれません。

18. 個人および/またはその擁護者が NHS の継続的な医療プロセスに積極的に参加する権限を与えられることが重要です。

可能な場合には、その個人に出席または代表者として出席するよう招待する必要があります。 個人とその代表者には、個人的な状況を考慮して、家族や他の人の出席を手配できるように、DST の完了について合理的な通知が与えられるべきです。

個人 (またはその代表者) が出席することが現実的でない場合は、DST の完了にあたり、その意見を求め、積極的に検討する必要があります。

DST を完了する人は、個人 (またはその代理人) がニーズの評価にどのように貢献したか、また関与していない場合はその理由を記録する必要があります。

19. 個人が自分をサポートまたは代表する人を他の人に選んでいない場合でも、個人データを家族、友人、擁護者および/または他の代表者と共有することに同意した場合でも、家族、友人、擁護者および/または他の代表者を考慮に入れる必要があります。

20. DST の完了は、個人がプロセスを理解し、将来のケアとサポートについて十分な情報に基づいた決定に参加できるようにアドバイスと情報を受け取ることができるように組織化されるべきです。

あらゆる決定の理由は透明性があり、明確に文書化される必要があります。

21. DST のすべてのセクションを完了する必要があります。

22. DST は、資格を決定するプロセスをサポートし、個人のニーズを一貫して包括的に考慮することを目的としています。

このツールに記載されている証拠は、国の枠組みのパラグラフ 167 から 172 および注記 3 で説明されているように、ニーズの性質、強さ、複雑さ、予測不可能性の 4 つの主要な特性に基づいた推奨を行うために MDT によって使用されるべきです。国家的枠組みの実践ガイダンス。

23. DST では、MDT が 12 のケア領域に関連して個人のニーズを明らかにすることが求められています。

各ドメインはいくつかのレベルに分類されており、それぞれが注意深く説明されています。 レベルは、必要 (および必要なサポート) の最低レベルから最高レベルまでの階層を表し、特定のドメイン内のニーズの程度に関係なく、提供された記述子内でこれを見つけることができる必要があります。 これには、個人の特定のニーズの程度と種類を、その個人に最も密接に関連する DST の記述子と可能な限り一致させることが含まれます。

このアプローチは、ニーズの詳細な全体像を構築し、資格に関する決定を知らせる証拠を提供する必要があります。 ただし、完全な一致が常に可能であるとは限らず、より明白なケースを除いて、ドメイン記述子のレベルは適格性を決定するものではなく、性質、強度、複雑さの 4 つの主要な特性を使用した「主要な健康ニーズ」テストの検討に役立つだけです。そして予測不可能性。 これら 4 つの主要な特性は、ニーズ全体に適用される必要があります。

24. 各領域は、ニーズなし (以下の図 1 では「N」で表される)、低 (L)、中程度 (M)、高 (H)、重度 (S)、または優先 (P) レベルを表すニーズのステートメントに細分されます。ドメインによっては必要です。

以下の図 1 は、ドメインの全範囲を示しています。 これら 12 のドメインの詳細な記述子は、付属の意思決定支援ツールの紹介フォームに後述されます。

図では、左側の矢印が上向きで予測不可能性と激しさが増していることを示し、図の下部にある矢印が 2 つの側面を指し、複雑さと激しさを示しています。

図の中央では、さまざまなレベルのニーズを示す表の下に 12 のドメインが含まれています。

12 のドメインは次のとおりです。

各領域は、領域に応じて、ニーズなし (N)、低 (L)、中程度 (M)、高 (H)、重度 (S)、または優先 (P) レベルのニーズを表すニーズのステートメントに細分化されます。 これらは強度と予測不可能性を増大させます。

呼吸の場合、レベルは必要なし (N)、低 (L)、中程度 (M)、高 (H)、重度 (S)、または優先 (P) です。

栄養 – 食べ物と飲み物のレベルは、必要なし (N)、低 (L)、中程度 (M)、高 (H)、または重度 (S) です。

自制のレベルは、必要なし (N)、低 (L)、中程度 (M)、または高 (H) です。

皮膚および組織の生存率のレベルは、必要なし (N)、低 (L)、中程度 (M)、高 (H)、または重度 (S) です。

モビリティのレベルは、必要なし (N)、低 (L)、中 (M)、高 (H)、または重度 (S) です。

コミュニケーションのレベルは、必要なし (N)、低 (L)、中程度 (M)、または高 (H) です。

心理的および感情的ニーズのレベルは、ニーズなし (N)、低 (L)、中程度 (M)、または高 (H) です。

認知のレベルは、ニーズなし (N)、低 (L)、中程度 (M)、高 (H)、または重度 (S) です。

行動のレベルは、必要なし (N)、低 (L)、中 (M)、高 (H)、重度 (S)、または優先 (P) です。

薬物療法などの場合、必要なし（N）、低（L）、中等度（M）、高（H）、重度（S）、優先（P）のレベルとなります。

変性意識状態のレベルは、必要なし (N)、低 (L)、中程度 (M)、高 (H)、または優先 (P) です。

その他の重大な介護ニーズの場合、レベルは次のとおりです: 介護の必要性なし (N)、低度 (L)、中度 (M)、高度 (H)、または重度 (S)。

25. DST 内の記述子は、存在する可能性のあるニーズの種類の例です。 それらは慎重に考慮される必要がありますが、必ずしもすべての個人の状況を正確に説明しているとは限りません。

MDT はまず、提供されたスペースにニーズの範囲と種類を決定し、記録する必要があります。 個人のニーズをいずれかのレベルに分類することが難しい場合、MDT はすべての証拠を考慮して専門的な判断を下し、最も適切なレベルを決定する必要があります。

関連するすべての証拠を検討した結果、そのレベルについて決定または合意することが困難であることが判明した場合、MDT は検討中のレベルのうちより高いレベルを選択し、決定と意見の重大な相違の両方に関する証拠を記録する必要があります。

MDT は、個人がレベル間のニーズを持っていると記録すべきではありません。

適切なレベルでの意見の相違は、特定の状態の影響に関する一般的な仮定や個人のニーズに関する仮定ではなく、入手可能な証拠に基づいていることが重要です。

26. 用語には注意が必要です。 個人が「重度」と表現される状態にあるという事実は、必ずしもその個人が特定の領域の「重度」レベルに分類されるべきであることを意味するわけではありません。 彼らのニーズと彼らが必要とするサポートに最もよく適合するドメイン レベルの記述子が選択されるべきです (たとえば、ある個人が「重度の」学習障害を持っていると説明されているという事実は、その人が自動的に指導対象に配置されるべきであることを意味するわけではありません)。認知領域の「重度」レベル。同様に、転倒のリスクが高いとみなされる個人は、運動領域の「高」レベルに適合する場合もあれば、適合しない場合もあります。

27. (DST ではなく) ファストトラック パスウェイ ツールは、急速に悪化する状態に起因する一次健康上のニーズがあり、状態が終末期に入っている可能性がある個人には常に使用されるべきです。

症状がよりゆっくりと悪化し、したがって近い将来ニーズが増加する可能性が高いと合理的に予想できる他の個人の場合、選択されるドメイン レベルは現在のニーズに基づいている必要がありますが、ニーズの変化の可能性は次のとおりである必要があります。そのドメインの証拠ボックスに記録され、推奨事項が考慮されます。

これは、彼らがNHSによる医療継続の資格を直ちに（実際に悪化が起こる前を意味する）決定するか、そうでない場合は早期審査のための日付が与えられることを意味する可能性がある。

28. DST はニーズの記録であり、単一の条件が多くの領域で個別のニーズを引き起こす可能性があることに留意する必要があります。 たとえば、認知障害のある個人は認知領域に重み付けを持ち、その結果、他の領域にも関連するニーズがある可能性があり、それらすべてを記録し、独自の権利で重み付けする必要があります（国家規則の注記 30 を参照）フレームワーク実践ガイダンス）。

29. 一部の領域には、「優先」レベル (主要な健康上のニーズを示す) に達する可能性があるほど大きなレベルのニーズが含まれていますが、その他の領域には含まれていません。 これは、一部のケア領域のニーズは、それ自体が資格を引き起こすレベルに決して達するとは考えられていないためであり、むしろ、それらは一緒になって一次的な健康ニーズを構成する可能性のある一連のニーズの一部を形成すると考えられているからです。

30. 各領域内には、評価されたニーズに関する入手可能な証拠に基づいて、特定のレベルが適切である理由を正当化する余地があります。 臨床専門知識を使用してニーズを測定可能な用語で説明し、必要に応じて適切で検証された評価ツールの結果でサポートすることが重要です。

31. ニーズがうまく管理されているからといって、ニーズを疎外すべきではありません。 適切に管理されたニーズは依然としてニーズです。 ヘルスケアのニーズの管理が成功し、継続的なニーズが永続的に軽減または除去された場合、つまり、このニーズの積極的な管理が軽減されるか不要になる場合にのみ、これは NHS の継続的なヘルスケアの資格に関係します。

この原則は、DST のドメイン記述子に組み込まれています。 たとえば、行動ドメインでは、困難な行動に関連するリスクを管理するために必要なサポートとスキルのレベルが、ドメインの重み付けを決定するのに役立ちます。 このような場合、ケアプラン（心理的介入または同様の介入を含む）は、このケアプランが困難な行動の出来事をうまく回避または軽減している可能性があることを認識し、必要性のレベルの証拠を提供する必要があります（国の枠組みのパラグラフ162から166を参照）および国家枠組み実践ガイダンスの注 23)。 たとえば、心理的介入または同様の介入が行動上の問題にうまく対処している場合、そのサポートが廃止されたり利用できなくなったりした場合の現在のニーズについて考慮する必要があり、これを行動領域に反映する必要があります。

32. この原則は、投薬やその他の日常的なケアやサポートが存在しないかのように、十分に管理された健康状態が記録されるべきであるという方法で適用されることを意図したものではない。

たとえば、ニーズが薬物療法によって管理されている場合（行動に対するニーズであれ、身体的健康上のニーズに対するものであれ）、これを薬物療法と投薬の領域に反映させることがより適切である可能性があります。 同様に、個人が適切な排泄ケアを受けているために失禁によって皮膚の状態が悪化していない場合、あたかも失禁ケアが提供されていないかのように皮膚領域を重み付けすることは適切ではない（国家規則第 162 項から第 166 項を参照）フレームワーク）。

33. 個人が、DST 内の最初の 11 の定義されたケア領域ではカバーされない特定のニーズを抱えている状況が存在する可能性があります。

この状況では、提供される「追加」の 12 番目の領域 (その他の重要なケアの必要性) のニーズの程度と種類を決定して記録し、個人が一次健康状態にあるかどうかを判断する際にこれを考慮するのは評価者の責任です。必要。 ニーズの深刻度は、専門的な判断を使用して他の領域と同様の方法で (つまり、「低」から「重度」まで) 重み付けされ、個人に主要な健康上のニーズがあるかどうかを判断するときに考慮される必要があります。

合意されたレベルが他の領域で定められたレベルと一致していることが重要です。 このドメインの可用性を利用して、資格に関する全体的な決定に不適切な影響を与えてはなりません。

34. MDT は、個人が主な健康上のニーズを有しており、したがって NHS の継続的な医療を受ける資格があるかどうかについて推奨することが求められています。

これには、DST に記録されたニーズの範囲とレベルが考慮されるべきであり、個人のニーズの性質、強さ、複雑さ、および/または予測不可能性の考慮が含まれる必要があります。 これらの各特性は、個人のニーズを満たすために必要なケアの質および/または量により、組み合わせまたは単独で、一次的な健康上のニーズを示す可能性があります。

35. DST の最後には、選択したレベルの概要と個人のニーズの概要、および資格の有無に関する MDT の推奨を提供する概要シートがあります。 以下のそれぞれの場合において、NHS 継続医療の資格に関する明確な推奨 (および決定) が期待されます。

36. 以下の基準のいずれかが満たされる場合:

37. …これは、ニーズの組み合わせによっては、一次的な健康上のニーズを示している可能性もあり、したがって、その人に一次的な健康上のニーズがないと判断された場合には、資格の決定と記録される明確な理由について慎重に検討する必要がある。 。

38. すべての場合において、NHS 継続医療の適格性の推奨を行うべきかどうかを決定する際には、全体的なニーズ、異なるケア領域におけるニーズ間の相互作用、およびリスク評価からの証拠が考慮されるべきである。

たとえば、「中程度の 2 人が高レベルの 1 人に等しい」のように、あるレベルの発生数を別のレベルの発生数と同等にすることはできません。 個人が主要な健康ニーズを持っているかどうかの判断は、個人のニーズの性質、複雑さ、強さ、予測不可能性について証拠が示していることに基づいていなければなりません。

39. MDT は、一次医療ニーズに関する勧告を行う際に、地方自治体の責任の限界を考慮する必要があることを思い出させられる（国家枠組みのパラグラフ 55 から 67 を参照）。

40. 推奨事項は次のとおりです。

41. コーディネーターは次のことを行う必要があります。

42. 平等監視データフォームは、DST の対象となる個人によって記入されるべきですが、NHS 継続医療チェックリストによるスクリーニング時にすでに記入されている場合は不要で、個人がこれに同意する場合に限ります。

個人がフォームに記入するためにサポートが必要な場合は、ICB コーディネーターが手配する必要があります。

平等監視フォームは、関連する ICB の平等データ処理プロセスに従って、適切な場所に転送される必要があります。

43. 完了した DST (勧告を含む) のコピーは、ICB による最終決定とその理由とともに個人 (または、適切な場合はその代理人) に転送される必要があります。

誰かが個人の代表者として行動している場合、そのような情報を共有するための正しい基盤が確立されている限り、その人は DST のコピーを受け取る権利があります。 この基準は次のいずれかになります。

44. 個人に能力はないが、指定された永続的な委任状（財産および財務問題）を持っている場合、次の場合を除き、永続的な委任状の義務を遂行するために情報（完了した DST のコピーを含む）を共有する必要があります。これが起こってはいけないやむを得ない合法的な理由があります。

このような場合に疑問がある場合は、アドバイスを求める必要があります。

適切な臨床医は、このガイダンスと一緒に、付属の NHS 継続医療意思決定サポート ツール紹介フォーム (オリジナルのアクセス可能なバージョンが PDF、Word、ODT 形式で入手可能) に記入する必要があります。